FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

CORPORACIÓN CULTURAL BIBLIOTECA

 PUBLICA JULIO PÉREZ FERRERO


Día:$dia Mes:$mes Año:$año
Categoría:$categoria Carné N°.:

INFORMACIÓN PERSONAL
Apellidos: $Ape_socio
Nombres: $nom_socio
Profesión u Oficio: $pro_socio                        Sexo:$sex_socio
Documento de identidad: Tipo:$tip_doc_socio                          de: $origen_doc_socio
Fecha de Nacimiento: Día:$dia_socio   Mes:$mes_socio  Año:$año_socio Lugar: $origen_nac_socio 
Dirección Personal: TEL.: $Tel_socio        
  Ciudad: $ciudad_socio        E-mail.: correo-socio
Entidad donde labora: $trabajo_socio                
  Dirección:$dir_tra_socio TEL.: $tel_tra_socio

INFORMACIÓN ACADÉMICA
Escolaridad: $escolaridad
Institución Educativa: $institucion Ciudad:$ciudad
Cuáles son los temas que consulta con mayor frecuencia: (seleccione máximo 5) $temas

DATOS DEL CODEUDOR
Apellidos: $ape_code
Nombres: $nom_code
Profesión u Oficio: $ocupacion_code                       Sexo:$sexo_code
Documento de identidad: Tipo:$doc_code                          de:lugar_code
Dirección Personal: $dir_code  TEL.:$tel_code         
  Ciudad:$ciudad_code        E-mail.:correo_code
Entidad donde labora: $entidad_code                
  Dirección: dir_entidad TEL.: $tel_entidad

REFERENCIAS PERSONALES O LABORALES
Apellidos: $ape_refe
Nombres: $nom_refe
Profesión u Oficio: $profesion_refe                        Sexo:$sexo_refe
Documento de identidad: Tipo:$tip_doc_refe                          de:$lugar_doc_refe
Entidad donde labora: $entidad_refe                
TEL.: $tel_ref